二级医院等级评审院感部分素材3篇等级医院评审护理部亮点

时间：2022-10-12 15:10:02 综合范文

　　下面是范文网小编整理的二级医院等级评审院感部分素材3篇等级医院评审护理部亮点，供大家参考。

二级医院等级评审院感部分素材1

　　二级中医医院等级评审临床部分

　　2013年3月14日

　　第一部分

　　中医药服务功能

　　第三章

　　临床科室建设（170分）第四章

　　重点专科建设(100分)第二部分

　　综合服务功能

　　第三章

　　医疗质量（170分）几点注意事项

　　1、所有科室都要参与。

　　2、所有医师都要参与。

　　3、全面准备，以评促建。

　　4、材料详实，支撑有力。

　　5、业务技能，反复强化。

　　6、对照细则查缺补漏，逐项落实。

　　7、病历准备要充分。容易出现的问题的点

　　1、诊疗方案

　　2、临床路径

　　3、病历

　　4、医师考核核心指标

★医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外

　　一、外

　　二、外三……，不得出现其他命名。

★在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少2个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价）。

　　核心指标

★采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。

★门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。

　　核心指标

★在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。

★诊疗方案在临床中得到应用。

　　临床科室的准备

　　1、资料齐全：人员队伍名单、诊疗特色技术资料及操作规范、诊疗方案及总结分析与优化、手术科室围手术期中医干预方案、临床路径方案及表单、继续教育证明证书、论文、著作、学习记录、科研资料等。

　　2、中医诊疗设备及其应用记录。

　　3、中医综合治疗室建设及中医诊疗技术应用。临床科室的准备病历准备：

　　上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作（本5份归档病历）。及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平（5份讨论病例）。诊疗方案在临床中得到应用（科室3份运行或归档病历）。

　　手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗（5份手术病历）。

　　临床路径和诊疗方案在临床中得到应用（科室2份运行或归档病历）。入院记录四诊资料完整（近1年10份归档病历）。辨证使用中成药（含中药注射剂）（近1年10份归档病历）临床科室的准备

　　专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%（科室10份病房运行病历或10份门诊病历）

★诊疗方案在临床中得到应用（科室3份运行病历）医师培训

　　熟练掌握本科室诊疗方案。

　　熟练掌握中医基本知识、常用中药处方。熟练掌握中医诊疗设备操作规范。

　　熟练掌握中医诊疗技术、专科特色技术操作规范。

　　重点专科名老中医经验传承（跟师记录、论文、学术经验掌握）。第二部分第三章医疗质量

　　逐项建立完善、翔实的资料档案

　　相关科室充分准备，对照标准细则逐项落实，医院领导、职能部门加强督导检查。

二级医院等级评审院感部分素材2

　　等级医院评审院感部分应知应会内容

　　1、“全球病人安全联盟”确定2005－2006年全球病人安全策略主题是什么? 答：医源性感染是威胁病人安全的主要问题。2005－2006全球病人安全策略的主题是“清洁的医护才是更安全的”。

　　2、“清洁的医护才是更安全的”其具体内容是什么？

　　答：清洁的手、清洁的设备、清洁的操作、清洁的环境和清洁的产品。

　　3、医院感染管理的目的是什么？

　　答：通过采取有效的预防与控制措施，达到预防和控制病人以及医院工作人员的医院感染，使医院感染的发生率降低到最低水平。

　　4、医院感染管理体系由哪些机构组成？答：(1)医院感染管理委员会。

(2)医院感染管理科和专职人员。(3)临床科室医院感染管理小组。

　　5、综合医院分级管理有关三级医院的医院感染标准是什么？答：(1)无菌手术切口甲级愈合率≥97%。

(2)无菌手术切口感染率≤%。

(3)医院感染率≤10%。

(4)常规器械消毒灭菌合格率100%。

　　6、医院感染的定义是什么？答：医院感染亦称医院获得性感染，是指病人在住院期间所获得的一切感染，包括在医院内感染出院后发病的病人。

　　7、医院感染分几类？

　　答：可分两类，即外源性感染和内源性感染。

　　8、何谓医院感染发病率？

　　答：指在一定时间住院病人中新发医院感染病例的频率。计算公式：医院感染发病率＝同期新发医院感染病例数／观察期间的住院患者数×100%。

　　9、医院感染暴发及疑似暴发的定义。

　　答：①医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3 例以上（≥3例）同种同源感染病例的现象。

②疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现

　　3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

　　10、本院院感暴发处理流程。

　　答：本院院感暴发处理流程：临床科室发现医院感染暴发或疑似暴发----报告感染管理科----感染管理科组织人员调查核实流行或暴发----报告院领导和上级有关部门----同时查找传染源----隔离病人----查找引起感染的因素----制定控制措施----分析调查资料----写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

　　11、何谓标准预防？

　　答：标准预防即认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，接触这些物质时都需要进行隔离，采取有效防护措施。其基本特点为：（1）既要防止血液性疾病的传播，也要防止非血液性疾病的传播。

（2）强调双向防护：既防止疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传至病人。

（3）根据疾病的主要传播途径采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。

　　12、何谓手卫生？

　　答：手卫生为洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称。

　　13、洗手、卫生手消毒、外科手消毒的定义。

　　答：①洗手：医务人员用皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

②卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

③外科手消毒：外科手术前医务人员用皂液和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂科具有持续抗菌活性。

　　14．为什么要加强医务人员手卫生？

　　答：通过加强医务人员手卫生，可直接降低医院感染发病率30%－40%。特别是耐药菌株的医院感染，绝大部分是通过医务人员手进行传播的。

　　15、洗手六步法具体内容是什么？

　　答：（1）掌心相对，手指并拢，相互搓擦；

（2）手心对手背沿指缝相互搓擦，交替进行；

（3）掌心相对，双手交叉沿指缝相互搓擦；

(4)一手握另一手大拇指旋转搓擦，交替进行；

（5）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

（6）将5个手指尖并拢在另一手掌心搓揉，交替进行。

　　16、在临床工作中哪些情况下应洗手（指征）？

　　答：（1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时；

（2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的体液、血液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；

（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；

（4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品前；（5）接触患着周围环境及物品后；

（6）处理药物或配餐前。

　　17、何谓职业暴露? 答：指医务人员在从事诊断、治疗、护理、预防、检验等工作中，意外被病人的血液、体液、污染了皮肤或黏膜，或被用于病人的锐器如针头、刀片及其他利器刺伤皮肤，有可能被病原体感染的情况。

　　18、职业暴露后如何报告处理？

　　答：（1）医务人员发生职业暴露后应及时报告保健科，由保健科进行登记。

　　登记内容包括暴露时间、科室、姓名暴露方式及部位、暴露源类型、处理方法等。

（2）根据暴露情况采取有效预防措施，定期追踪观察并记录。

　　19、常见经血传播性疾病有哪些? 答：常见经血传播性疾病有HIV、HBV、HCV、梅毒等。

　　20、医务人员接触病原体时，其防护措施有哪些？

　　答：（1）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套。操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

（2）在诊疗和护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时，医务人员应戴手套、防渗漏的口罩和防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或污染身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

（3）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时，必须戴双层手套。

　　21、经血传播性肝炎(HBV、HCV、HIV)的隔离预防措施有哪些？

　　答：(1)普通病房的住院病人中若有乙肝、丙肝、爱滋病人，应实施床边隔离，护理、检查、治疗病人后，用皂液流水洗手或手消毒。病人用过的物品(如病床、床上用品、床头柜、餐具、便器)均应彻底消毒。

(2)手术室应设隔离手术间或手术台，产房应设隔离产房和待产室。(3)操作前后均应用皂液流动水充分清洗双手，操作时戴口罩、手套、护目镜。

(4)各项医疗操作时实行一人一针一管，各种医疗器械及用具尽量采用一次性。可重复使用的要严格消毒灭菌。

(5)对血液污染物按感染性废物处理。(6)医护人员严防利器损伤。

　　22、艾滋病职业暴露处理措施如何? 答：（1）用皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。

（2）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用皂液和流动水进行冲洗，然后用%的碘伏进行消毒并包扎伤口，禁止伤口的局部挤压。

（3）发生职业暴露后应立即报告保健科，同时留取病人血液本底资料，保健科会组织院内专家组进行风险评估，然后决定是否采取药物干预等随访追踪措施。

　　23、如何避免锐器伤？

　　答：①医务人员在进行侵袭性诊疗、护理、实验操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。

②禁止将使用后的一次性针头双手重新盖帽，如需盖帽只能用单手盖

　　帽，禁止用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。

③手术中传递锐器建议使用传递容器，以免损伤医务人员。

④使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗透的利器盒中，以防刺伤。

　　24、医疗废物分为哪几类? 答：医疗废物分为感染性废物、损伤性废物、病理性废物、化学性废物和药物性废物五类。

　　25、如何对不同传播途径的疾病进行隔离与预防？答：① 在标准预防的基础上，应根据疾病的传播途径(接触传播、飞沫传播、空气传播和其它途径的传播)，结合实际情况，制定相应的隔离与预防措施。② 一种疾病可能有多种传播途径时，应在标准预防的基础上，采取相应传播途径的隔离与预防。

③ 隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。

④ 传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间。

⑤ 受条件限制的医院，同种病原体感染的患者可安置于一室。⑥ 建筑布局符合相关规定。

　　26、隔离标志有哪些？

　　答：黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。

　　27、本院目标性监测的多重耐药菌（说出5个）（英文简称和中文全称）。答：①MRSA: 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌

②VRE: 耐万古霉素肠球菌 ③ESBLs: 超广谱β-内酰胺酶 ④多重耐药的鲍曼不动杆菌 ⑤多重耐药的铜绿假单胞菌

　　28、细菌耐药预警机制？

　　答：①对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。

②对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。

③对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。④对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应

　　用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用

　　29、多重耐药菌如何判定？

　　答：① MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）

　　金黄色葡萄球菌+本院微生物报告单上示：MRSA+ ②VRE：

　　耐万古霉素 + 肠球菌

③VISA/VRSA: 万古霉素中介/耐药+金黄色葡萄球菌

④ESBLs（超广谱β-内酰胺酶）介导多重耐药菌肠杆菌科细菌：

　　包括产ESBLs的大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属等，主要产生于肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌，即肠杆菌+本院微生物报告单上示：ESBL+ ⑤多重耐药株（MDR-AB及其他多重耐药菌）：细菌对

　　1、头孢菌素类（如头孢他定、头孢吡肟）

　　2、碳青霉烯类(如亚胺培南、美洛培南)

　　3、β-内酰胺类/酶抑制剂（头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦）

　　4、氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星）

　　5、氨基糖苷类（如阿米卡星）等5类抗菌药中的3类及以上药物耐药。

　　30、多重耐药菌感染主要通过什么传播，应采取什么隔离措施，有哪些？答：主要通过接触传播，应采取接触隔离措施： ①尽量单间隔离。无条件时同种病原菌者置一间。

②加强手卫生。接触病人前后、诊疗护理前后应进行手卫生。手上有明显污染时，应洗手；无明显污染时，可使用速干手消毒剂。

③戴手套。可能接触病人的伤口、溃烂面、粘膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应戴手套。脱手套后，须进行手卫生。

④穿隔离衣。预计与病人的感染性物质接触时，需穿隔离衣，离开时脱下防护用品，并进行手卫生。

⑤病人物品专用。一般医疗器械如血压计、听诊器、体温表等应专用。不能专用的物品如轮椅，每次使用后须消毒。

⑥环境消毒。病人周围的物品表面、地面每天清洁消毒（用含氯消毒剂 500mg/L）。

⑦他科检查告知消毒。病人去其他部门检查或转科时，应向接受方说明接触隔离措施，用后的设备表面须清洁消毒（用含氯消毒剂500mg/L）。

⑧限制探视。并嘱探视者严格执行手卫生制度。

⑨解除隔离：连续3个标本（每次间隔>24小时）均未查出该病菌，方可解除隔离

　　31、被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体患者使用过的器具和用品和一般患者使用有的诊疗用品应如何处理?

　　答：被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体这三种特殊感染病人用过的器具和用品，先用双层黄色塑料垃圾袋封扎再放入专用密封容器，容器外面做好标记运送至供应室，经供应室人员专门处理（浸泡于1mol/L氢氧化钠溶液内作用60分钟）后再进行常规清洗消毒灭菌流程；一般患者使用后的诊疗用品由供应室回收至供应室先清洗再消毒或灭菌。

　　32、如何预防手术切口感染? 答：（1）选择手术者尽量缩短术前住院时间，选择手术者术前的感染应得到诊断和控制。

（2）术前有潜在疾病应给予正确处理，如糖尿病应以控制，营养不良者应予以改善，以提高病人的抵抗力。

（3）做好病人术前皮肤的清洁准备，避免皮肤破损。

（4）手术室严格无菌操作。

（5）规范围术期预防用药。

（6）保持伤口引流通畅，注意对伤口的观察。

　　33、预防手术切口感染对术前备皮有哪些新的要求? 答：（1）避免不必要的备皮(剃毛)，除非毛发在切口部位。（2）备皮方式:采用电动剃毛或剪毛。

（3）备皮时间:手术当日，最好术前即刻备皮。

　　34、如何预防下呼吸道感染？

　　答：加强病房管理，保持病室空气新鲜。对卧床、昏迷病人要加强护理，定时翻身、拍背，促进排痰，避免坠积性肺炎的发生。对于呼吸机、超声雾化器，以及氧气装置等与呼吸系统吸入性治疗有关的一切器具都要采取严格消毒措施。医护人员给病人检查、治疗、操作前应认真洗手，避免交叉感染。接触有传染性疾病的病人时，采取隔离措施。

　　35、血管内导管相关性血流感染预防措施（医师）、血培养留取时机？答：①预防措施：留置导管时应采用大无菌单、操作时应戴帽子、口罩、穿无菌手术衣、戴外科手套；尽量使用锁骨下静脉部位穿刺、严格执行手卫生规则，每天评估置管必要性，尽早拔除导管；无菌操作不严的紧急置管，应在48小时内更换导管。

②血培养：采血时机：应于高热、寒战初期尽快采血为最佳时机；应在抗生素使用之前采血。

　　36、血管内导管相关性血流感染预防措施（护理）、血培养？

　　答：①护理：应用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，但多汗、渗血明显患者宜选无菌纱布。定期更换敷料时间：无菌纱布2天，专用贴膜7天，如出现敷料潮湿、松动、沾污时应立即更换。保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。输液管不宜更换过频，但输血及血制品、脂肪乳剂后或停止输液后应及时更换。

②采血方法：保留导管：采2套血（需氧和厌氧），外周和中心静脉各1套，每瓶10ml。拨除导管：采2套血（需氧和厌氧），外周静脉（不同部位）共2套，每瓶10ml。再加上导管尖端5cm送培养。

　　37、外科预防用抗菌药物的选择及给药方法？答：①抗菌药物的选择视预防目的而定。

　　A)为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。B)预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染

　　菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。

　　C)选用的抗菌药物必须是疗效肯定，安全、使用方便及价格相对低的品

　　种。

②给药方法：

　　A)在术前小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局

　　部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。

　　B)如果手术时间超过3小时，或失血量大（>1500ml），可手术中给第

　　2剂。

　　C)清洁手术总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长48小时，手术时间较短（<2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。清洁污染手术的预防用药时间为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌情延长。

　　D)对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。

　　38、微生物标本采集和运送的基本原则（5大原则）。

　　答：①采取血液、脑脊液或穿刺液应严格注意无菌操作，采取大便、肛拭子等标本时，也应置于灭菌容器内。

②应在抗生素使用前采集标本。

③盛标本的容器须先经灭菌，但不得用消毒剂或酸类处理。④尽快送检。

⑤有些标本要注意采集时机和部位。