一、工程概况
1、工程项目责任主体：建设单位、勘察单位、设计单位、监理单位、施工单位2、工程规模及特点：(具体规模和特点描述)
二、质量评定依据
1、相关规范、标准、规程：参照《CJJ1-20xx》城市道路工程施工与质量验收规范2、设计文件：包括设计图纸、施工图纸、设计说明书等3、建设工程施工合同：包括合同文本、合同条款、合同盖章等4、国家及地方现行有关建设工程质量管理的法规：包括相关法律法规、政策文件、标准规范等
三、施工概况
1、描述质量保证体系的建立、运作和效果以及施工进度情况2、施工中出现的质量问题及整改情况3、本工程采用的新工艺、新技术、新材料应用的情况
四、工程质量情况：
1、变更情况2、质保资料、试验资料、检测资料情况3、检验批隐蔽工程验收记录4、分部分项质量评定5、观感评定6、混凝土评定7、安全与功能检测8、预验收整改情况等
五、单位工程质量自评情况：
施工单位(章)：日期：
(六)工程质量验收情况：
1、工程主体结构施工操作规范，现场管理良好，材料符合要求，经现场监理工程师实测实量，施工、安装均符合设计要求及施工规范，满足使用功能。2、工程符合设计要求及验收标准，同意验收验收。
六、工程总结
本工程道路工程按分项工程验收，划分为54个工程分项，各工程分项名称及其检验批数量如下表。当地政府及建设单位、质量监督站、地质勘察研究院、设计单位、监理单位等有关部门的大力支持、主动协配是完成该工程的关健；监理人员积极配合，跟班作业，及时检查验收隐蔽工程是加快工程进度的前提；熟悉设计文件、图纸，了解设计意图，编制好施工计划，做到对工程心中有数是确保工程质量安全的主要保证；安全生产是施工能否顺利进行的重要条件。我单位感谢各有关部门在施工过程中对我单位施工质量上给予严格的技术指导，及工程进度上的大力帮助，使工程得以保质保量顺利完工！现申请建设单位组织有关部门进行工程竣工验收。
福建省融旗建设工程有限公司xx年x月x日