下面是范文网小编收集的特种设备安全标准化自评报告及评价申请书(设备安全评估报告范文)，供大家赏析。
特种设备安全标准化自评报告及评价申请书 使用单位 名称 法定 代表人 地址/邮编 传真 主要负责人 电话 手机 E-mail 使用单位 概况 我单位位于 AA 市××区 ×× 街道，主要经营（或从事）××行业，共有特种设备××台，其中电梯××台、压力容器××台、起重机械××台，并按要求配备特种设备安全管理人员和操作人员。设备与人员均在有效期内。
使用单位 自评总结 自接到《AA 市全面推进特种设备使用单位安全标准化工作》的通知后，我单位积极组织人员对照《特种设备使用单位安全标准化准则》，对本单位的特种设备进行了自评，建立健全安全管理制度和岗位安全责任制度，制定安全操作规程、应急救援预案，对在用特种设备进行日常维护保养和定期自行检查并作出记录等。
经过自我评价，我单位特种设备使用和管理完全符合文件要求，自评结果为 级。特申请现场评价。
自评总分 280 分 自评结果 ■一级 □二级 □三级 □不达标 我单位已按《特种设备使用单位安全标准化准则》的要求进行了自评，现申请对我单位进行现场评价，本单位安全标准化自评表/特种设备台账/特种设备作业人员台账附后。
使用单位主要负责人签字：××× （使用单位盖章）
××××年×月×日 评价机构受理意见：
（单位盖章） 年 月 日
特种设备安全标准化自评表 企业自评人签名/日期 2013 年 月 日 参评单位 序号 考评内容 考评说明 应得分 扣分 扣分原因 1★ 管理机构和人员配备 （60分） 设置特种设备安全管理机构并配备或委托专（兼）职安全管理人员 查组织架构图 10 10 没有配置专、兼职管理人员 2 安全管理人员数量不少于1人/25台 管理人员数量每缺少 1 人扣 3 分，扣完为止 5 3 没按设备台数规定少配 1 人 3 操作人员配备数量应符合的要求 查作业人员台帐，未按规定配备操作人员的扣10分；操作人员数量不足，每缺少 1 人扣 3 分，扣完为止 10 3 没按作业人员配置规定少配 1 人 4 安全管理人员和操作人员应按照国家有关规定经特种设备安全监督管理部门考核合格，取得国家统一格式的特种设备作业人员证书。
聘用持外地作业人员证的人员在特区从事特种设备作业的，用人单位应当将聘用情况书面告知特种设备安全监督管理查作业人员台帐和证件复印件（必要时查原件），聘用持外地人作业人员证的人员未书面告知的，每人扣 3 分，扣完为止 10 10 无证上岗
序号 考评内容 考评说明 应得分 扣分 扣分原因 部门 5 安全管理人员和操作人员应经用人单位的法定代表人(负责人)或者其授权人雇(聘)用后，方可从事相应的管理或操作工作 查作业人员证件，无在有效期内的聘用单位签章的，每人扣 5 分，扣完为止 10 5 每 1 人证件聘用栏无聘用记录 6 特种设备作业人员证书应在有效期内 证件过期未复审的，扣 10 分 10 10 证件过期未复审 7 使用单位应当建立特种设备作业人员台账，内容至少包括姓名、作业类别、作业证号、取证时间、换证情况 无台帐的扣 5 分，按好、中、差分别扣 0、2、4 分 5 5 无设备台帐扣 5 分,内容不全扣 2、4 分 8 岗位责任制度 （30分） 应根据本单位实际制定各级人员的岗位职责，应包括但不限于：
(1)主要负责人岗位职责； (2)安全管理负责人岗位职责和任命文件； (3)安全管理人员岗位职责和任命文件； 查岗位职责，至少应包括所列岗位职责内容（名称不一定相同，但要有相应内容），每缺一项扣 10 分 20 20 无制度、任命文件 岗位职责按内容完善程度按好、中、差分别扣 0、3、6 分 10 3 制度内容不完善
序号 考评内容 考评说明 应得分 扣分 扣分原因 (4)操作人员岗位职责； (5)安全档案管理人员岗位职责 特种设备安全标准化自评表 企业自评人签名/日期 2013 年 月 日 参评单位 序号 考评内容 考评说明 应得分 扣分 扣分原因 9 安全管理制度 （40分） 应根据本单位实际制定各项安全管理制度，应包括但不限于：
(1)特种设备安全会议制度； (2)特种设备日常检查制度； (3)特种设备隐患排查治理制度； 查安全管理制度，至少应包括所列管理制度内容（名称不一定相同，但要有相应内容），每缺一项扣 10 分 20 20 无制度 安全管理制度按内容完善程度按好、中、差分别扣 0、4、8 分 10 4 制度内容不完善 查各项管理制度的实施记录，无实施记录的每项扣 410 4 制度内容不完善
序号 考评内容 考评说明 应得分 扣分 扣分原因 (4)特种设备维护保养制度； (5)特种设备定期报检制度； (6)特种设备作业人员培训教育制度； (7)特种设备安全档案管理制度； (8)劳动防护用品发放使用管理制度 分，扣完为止 10 安全操作规程 （50分） 使用单位应根据生产工艺、特种设备特点，编制岗位安全操作规程，一般包括运行参数、操作步骤、巡回检查、运行记录、异常处理、安全注意事项等 无操作规程的扣 30 分，缺 1 项操作规程扣 10 分，扣完为止，按好、中、差分别扣 0、4、8 分 30 10 缺少 1 项操作规程 11 安全操作规程应当悬挂于操作场所 操作现场未见的扣 20 分，缺 1 项操作规程扣 10 分，扣完为止 20 20 操作规程未悬挂于操作场所 12★ 安全使用管理 使用单位应采购符合安全技术规范和标准的特种设备。
不得购买国家明令淘汰或报废的特种设备 现场核查 10 10 使用非法特种设备
序号 考评内容 考评说明 应得分 扣分 扣分原因 13★ （90分） 特种设备的安装、改造、维修，必须由取得许可的单位进行 现场核查 5 5 安装、改造、维修单位没有取得许可资质 14★ 特种设备应当按相应规定进行使用登记 现场核查 10 10 未及时办理注册登记 15 特种设备有下列行为之一的，应按相应规定进行登记变更：
(1)经过改造、重大维修； (2)压力容器改变用途、介质的； (3)停用及重新启用； (4)移装； (5)过户或变更； (6)报废 未及时办理登记变更的扣 10 分 10 空项10分 没有进行变动登记的请填写（空项 10分）不影响计算总分. 特种设备安全标准化自评表 企业自评人签名/日期 2013 年 月 日 参评单位
序号 考评内容 考评说明 应得分 扣分 扣分原因 16 使用登记证、安全检验标志应置于或者附着于该特种设备的显著位置 特种设备的显著位置无使用登记证、安全检验标志的扣 10 分 10 10 登记证、检验标志未置于设备的显著位置 17 操作记录齐全并经相应操作人员签字确认 无相应操作人员签字的扣 10 分 10 10 没有操作记录，项目不齐全、未签名 18 特种设备日常检查记录齐全并经相应职责人员签字确认 无相应职责人员签字的扣 5 分 5 5 日常检查记录没有相应职责人员签字 19 电梯和起重机械的日常维护保养必须由取得电梯维修许可的单位进行。电梯应当至少每 15 天进行一次清洁、润滑、调整和检查；起重机械应当至少每月进行一次清洁、润滑、调整和检查。
其他特种设备的日常维护保养由使用单位负责组织实施。使用单位无能力进行日常维护保养的，应当委托取得相应许可(1)电梯和起重机械的日常维护保养单位未取得许可扣 10 分； (2)维保合同未在 5 个工作日内备案的扣 5 分； (3)电梯和起重机未能按规定时限进行日常维护保养的扣 10 分； (4)其它类特种设备委托给无相应许可的单位进行日10 空项10分 注明：
1、非电梯、起重机械的填写（空项 10分）， 2、电梯、起重机械设备没按规定进行
序号 考评内容 考评说明 应得分 扣分 扣分原因 的单位实施，但必须签订相应的合同，明确法律责任 常维护保养的，扣 10 分 日常维护保养的扣10 分 20 特种设备日常维护保养记录齐全并经相应职责人员签字确认 无相应职责人员签字的扣 5 分 5 5 保养记录不齐全、无相关人员签字 21 安全附件、安全保护装置、测量调控装置及有关附属仪器仪表不准随意拆除、挪用或弃置不用，要有专人负责管理，经常检查和维护保养并落实到人，建立档案，编制设备检修计划，定期检修 未做到的扣 5 分 5 5 安全附件、保护装置、仪器仪表无检修、保养、建立档案，无定期检修计划 22★ 在用特种设备定期检验合格且在有效期内 现场核查 10 10 设备过期未检 2 应急使用单位应制定事故应急预案 无预案扣 5 分，按好、中、差分别扣 0、2、4 分 5 5 无预案扣 5 分，内
序号 考评内容 考评说明 应得分 扣分 扣分原因 3 管理与事故处理 （30分） 容不全扣 2、4 分 24 使用单位应按事故应急预案规定建立与本单位设备使用特点相适应的专兼职应急救援队伍、指定专兼职应急救援人员或与附近具备相应能力的应急救援队伍签订服务协议 (1)查文件规定和应急救援联络清单，无应急组织和队伍的扣 5 分； (2)无应急设施、装备、物资的扣 5 分 10 5 无应急组织和队伍 25 使用单位应针对特种设备应急预案定期进行培训和演练，相应记录应有相关职责人员签字确认 无演练的扣 5 分 5 5 无应急设施、装备、物资 26 发生过特种设备事故的单位，检查是否符合 的要求 检查事故记录按好、中、差分别扣 0、5、10 分 10 10 无应急联络详细清单 扣分之和：
，空项分之和：
，实得分=300-扣分之和-空项分之和= ，自评总分=实得分×300÷（300-空项分之和）= 。
说明：表中序号中带有“★”的项目为否决项目。
特种设备台账
序号 设备名称/种类 自编号 安装地点及部门 主要技术参数 购置时间 制造单位 安装单位 下次检验 有效期 使用状态 备注 1 载货电梯 01 1 号仓库 Q≤8000kg 上海三菱 AA 市中海电梯工程有限公司 正常 在用 2 客梯 01 2 号楼 18层18站，800KG 广州日立 AA 市开元同济科技有限公司 正常 停用 3 医用电梯 01 3 号楼 5 层 5 站，1600KG 东芝电梯 AA 市三九电梯有限公司 正常 在用 4 桥式起重机 01 一楼主厂房 20T 河南卫华 AA 市泰重隆起重运输机械公司 正常 在用 5 电动葫芦 01 二楼厂房 2T/6m AA 华力特 AA 市双利宝机器设备安装有限公司 正常 在用 6 燃油锅炉 01 动力区锅炉2T 广州天鹿 基准热能有限公司 正在用
房 . 常 7 空压机储气罐 01 动力厂房 Mpa/ 3 广州爱力特 惠东县科达到锅炉设备有限公司 正常 在用 8 卧式矩形压力蒸汽灭菌器 01 动力厂房 850KG/ 3 AA 博大 AA 市鹏润机电设备有限公司 正常 在用 9 内燃叉车 01 厂区库房 8T 杭州叉车 正常 在用 10 电瓶叉车 01 二楼 安徽合力 正常 在用 编制人签名/日期：×××/××××年×月×日 主要负责人签名/日期：×××/××××年×月日
特种设备作业人员及相关人员台账 序号 姓名 部门/单位 职务 办公电话 移动电话 作业种类 作业项目 发证机关 证书编号 首次发证 时间 下次证件 复审时间 备注 1 庞×× 设备部 司炉工 锅炉操作 司炉工 广东省局 TS6BSZX03836 在职 2 周×× 设备部 水处理工 锅炉操作 水处理 AA 市局 TS6BSZX02340 在职 3 李×× 设备部 设备部工程师 安全管理 锅炉管理 AA 市局 TS6ASZX 在职 4 张×× 工程部 主管 安全管理 电梯管理 AA 市局 TS6ASZX 在职 5 张×× 设备部 电梯司机 电梯作业 电梯司机 AA 市局 TS6ASZX03421 在职 6 赵× 一车间 起重司机 起重作业 司机(葫芦吊） AA 市局 TS6ASZX03789 在职
编制人签名/日期：×××/××××年×月×日 主要负责人签名/日期：
×××/××××年×月×日
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