人身损害赔偿民事起诉状 篇1
原告：______，性别：______，______族，生于______年______月______日，职业：______，
住址：____________。联系电话：_________，系死者______母亲。
被告：______，性别：______，______族，生于______年______月______日，职业：______，
住址：____________。联系电话：_________。
诉讼请求：
1、依法判令被告支付原告_____之(子/女）______在_____段_____道路建设施工中受伤导致死亡的死亡赔偿金：__________元、丧葬费：_____元、医疗费：_____元、护理费：_____元、伙食补助_____元、营养费：_____元、误工费：_____元、签定费：_____元、被扶养人生活费：_____元、被赡养人生活费：_____元、精神抚慰金_____元等各项费用，共计__________元；
2、判令被告承担本案全部诉讼费用及其他费用。
事实及理由
_____年_____月_____日上午_____时许，原告之(子/女）______在________________施工时被巨石砸伤，被____________用________车送____________医院急救抢救，后被转____________医院治疗。经____________人民医院诊断：原告为____________、________、________。
事故发生后，原告之子_____与被告______在________司法所的主持下，经双方平等友好协商，签定了《调解协议书》。协议约定由______一次性补偿________各种费用________元。但协议签定后，被告朱______只支付了人民币____元后，拒不履行协议并下落不明。原告找________要求解决此事，但因被告推诿责任也不履行给付补偿余款的义务，导致原告之(子/女）______未得到应赔偿金额，无力支付医药费，病情恶化，于_____年_____月_____日不治身亡。
现经查证该建设工程中标单位为_______建设集团有限责任公司，承建单位为______________。
基于上述事实，_________公路第______合同段中标施工单位无视安全生产责任，忽视民工权益。事故发生后，被告至今对事故隐瞒不报并互相推诿责任。致使受害者家人遭受极大的精神痛苦和蒙受极大的经济损失。
综上所述，根据我国《民法通则》、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条等相关法律规定，被告应当对原告之子(子/女)______的死亡承担____________赔偿责任。原告作为死者之____________，特具文起诉，请求人民法院依法公正判决，支持原告的诉讼请求，维护原告的合法权益。
此致
____________人民法院
具状人：____________
_____年_____月_____日
人身损害赔偿民事起诉状 篇2
原告：----、女，----年--月---日出生，住：----。电话：
被告：---，男，---年---月---日出生，住---号。系豫---号大众汽车牌小型普通客车的驾驶员
被告：
被告：
诉讼请求：1、请求法院依法判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神抚慰金等损失暂计：----元;
2、诉讼费及一切费用由被告承担。
事实与理由：---年4月25日14时50分许，---驾驶豫---号大众汽车牌小型普通客车，沿---大道由东往西行驶，行至---大道西段----西侧路口处时，在往北右转弯进入非机动车道过程中，与沿---大道在道路北侧非机动车道内由东往西行驶的---驾驶---牌三轮电动车后车厢内乘坐人---两车相撞，造成盛田牌三轮电动车翻车，---受伤的道路交通事故。事故发生后，原告被送往---人民医院救治，医疗费完全系原告垫付。
后经----交管巡防大队作出周公交认字《---》第---号道路交通事故认定书，认定：----负事故全部责任，---不负事故责任。
据悉：系豫----号大众汽车牌小型普通客车的所有人为---，豫----号大众汽车牌小型普通客车在中国---财产保险股份有限公司---公司投有交强险及第三者责任保险等险种，并且都在保险期限内。
综上所述：根据《民法通则》、《道路安全法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，被告----应对原告的各项损失承担损害赔偿责任，被告中国---财产保险股份有限公司---支公司应在保险范围内对原告承担赔偿责任。原告多次要求被告履行赔偿义务，但被告却拒不支付。为维护合法权益，原告特诉至法院，望判如诉请。
此致
----人民法院
具状人：-----
---年--月---日
人身损害赔偿民事起诉状 篇3
原告：
被告：
案由：
交通事故人身损害赔偿纠纷
诉讼请求：
1、请求法院判令被告赔偿原告误工费_______________元，营养费_______元，护理费____________元，住院伙食补助费____________元。
2、请求法院判令被告赔偿原告交通费_________元。
3、请求法院判令被告赔偿原告财物损失____________元。
4、请求法院判令被告赔偿原告精神损失费_______________元。
4、请求法院判令被告赔偿原告伤残赔偿金、残疾辅助器具用。
5、请求法院判令被告承担本案的全部诉讼费用
事实和理由：
____________年______月______日______时______分，在_______路上，被告驾驶被告有限公司的___号小型出租客运车由南向北行驶，途中从后面将骑自行车上班的原告撞倒，原告被送到急救中心进行抢救，经医院诊断为：____________。事故发生后，被告支付过住院期间的医疗费用，对于此事故给原告造成的误工等其他费用，双方未能协商一致。为维护原告的合法权益，特诉至贵院，请求__法院支持原告的诉讼请求。
人身损害赔偿民事起诉状 篇4
原告：
被告：
诉讼请求
1、请求法院判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、残疾用具等各项费用共计______元；
2、要求被告赔偿原告伤残补助金______元；
3、本案诉讼费由被告负担。
事实与理由
何时何地因被告何因造成原告人身伤害，原告于何时在医院住院___天，共花去医疗费___元、护理费___元、住院伙食补助费___元、残疾用具___元，以及原告无法上班所造成的误工费___元。
原告受伤后，被告拒不履行赔偿义务，特请求法院判令被告赔偿原告______元。
人身损害赔偿民事起诉状 篇5
原告：
被告：
诉讼请求：
1、判决被告返还原告借款____元。
2、判决被告支付借款利息____元。
3、判决被告承担本案的诉讼费。
事实与理由：
根据《中华人民共和国合同法》，原被告之间的借贷关系成立且合法有效，双方都应当诚实信用地履行合同义务，但被告在取得借款后，无正当理由拒不按约定履行还款义务，被告逾期未按约支付第____、第____期应还款，且存在逃避债务倾向，又有其他缠身债务未能按期偿还，对第____期应还款依法构成预期违约。
综上所述，原告认为，原被告之间的订单合同关系合法有效，但现被告迟迟不归还欠款，其行为严重损害了原告的合法权益，依法应当承担违约责任。原告现要求被告归还全部借款，根据《中华人民共和国民事诉讼法》特向贵院提起诉讼，望判如所请。
人身损害赔偿民事起诉状 篇6
原告：陈××，男，19××年×月×日出生，汉族，天津××有限责任公司职工，住天津市××区××小区××室。
被告：于××，男，19××年×月×日出生，汉族，天津××有限责任公司职工，住天津市××区××小区××室。
被告：李××，男，19××年×月×日出生，汉族，天津××有限责任公司职工，住天津市××区××小区××室。
被告：中国人民财产保险股份有限公司天津市××支公司(以下简称“保险公司”)，地址：天津市××区×××道×号。
诉讼请求：
一、请求判令被告于××赔偿原告陈××下述各项费用的80%，总计元：(以下三项总计元)
1.医疗费元，误工费元，住院期间的护理费元，住院伙食补助费元，营养费元，交通费4000元;
2.残疾赔偿金元，被扶养人生活费元，定残后的护理费元，鉴定费1200元;
3.后续治疗费元。
二、请求判令被告于××赔偿原告陈光明精神损害抚慰金0元;
三、被告李××对上述两项请求承担连带赔偿责任;
四、被告保险公司在承保的范围内承担赔偿责任。
五、诉讼费用由被告承担。
人身损害赔偿民事起诉状 篇7
原告：姓名，民族，出生日期，职业，住址。
被告：姓名，民族，出生日期，职业，住址。
诉讼请求：
1、要求被告赔偿原告(费用名称如医药费、误工费、护理费、伤残补偿金等)损失XX元。
2、本案诉讼费由全部由被告承担。
事实和理由：
应写明侵害行为的事实和侵害后果的事实。若是人身伤害的，应写明受侵害的时间、地点、起因、经过，实际损害程度、恢复状况、就医情况等，作过法医鉴定的也应写明结论。若是姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权受到侵害的，应写明侵权行为的具体情节、后果和影响。
此致
XX省XX人民法院
具状人(本人签名)：
XX年XX月XX日
注：
1、诉状若是手写的，须用蓝黑或黑墨水钢笔书写，诉状用A4纸。
2、诉讼副本应按被告人数提交。
3、随诉状应交原告身份证复印件及有关验伤单、伤势证明、护理证明及各种合理费用凭据、转院证明等。